Варианты лечения бессонницы
Опубликовано 30 марта 2024
Определение бессонницы
Американская академия медицины сна определяет бессонницу как неудовлетворительный сон, который негативно влияет на повседневную деятельность человека.
По данным статистики, более трети взрослых людей в течение года сталкиваются с различными формами бессонницы, а от 2 до 6 процентов из них используют лекарственные препараты для улучшения качества сна.
Бессонница тесно связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и психических расстройств, а также имеет другие серьёзные последствия для общественного здоровья и общества, такие как несчастные случаи и пропуски работы.
Факторы риска, способствующие возникновению хронической бессонницы, включают пожилой возраст, женский пол, психические заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, нарушение социальных связей, низкий социально-экономический статус, расставание с супругом или партнёром и безработицу.
По данным статистики, более трети взрослых людей в течение года сталкиваются с различными формами бессонницы, а от 2 до 6 процентов из них используют лекарственные препараты для улучшения качества сна.
Бессонница тесно связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и психических расстройств, а также имеет другие серьёзные последствия для общественного здоровья и общества, такие как несчастные случаи и пропуски работы.
Факторы риска, способствующие возникновению хронической бессонницы, включают пожилой возраст, женский пол, психические заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, нарушение социальных связей, низкий социально-экономический статус, расставание с супругом или партнёром и безработицу.
Частота нарушения сна и его влияние на повседневную деятельность определяют, требуется ли оценка и лечение бессонницы. Врачи могут приступить к лечению бессонницы уже на первом приеме. Если у пациента наблюдается острый стресс, например, в результате горя, дальнейшая оценка может быть не нужна. Однако если бессонница тяжелая и длится долго, рекомендуется провести тщательную диагностику, чтобы выявить возможные сопутствующие медицинские, неврологические или психиатрические заболевания.
Лечение следует начинать с немедикаментозных методов, таких как соблюдение гигиены сна и физические упражнения. Доказано, что когнитивно-поведенческая терапия может быть эффективна. В некоторых исследованиях физические упражнения показали, что они улучшают сон не хуже, чем бензодиазепины, и с учетом их дополнительных преимуществ для здоровья, их рекомендуют пациентам с бессонницей.
Снотворные препараты обычно назначают только на короткий период, при этом частота и продолжительность их использования должны быть индивидуализированы в зависимости от обстоятельств каждого пациента. Следует избегать регулярного использования безрецептурных препаратов, содержащих антигистаминные препараты. Алкоголь может вызвать зависимость и не должен использоваться в качестве снотворного. Опиаты полезны при бессоннице, связанной с болью.
Бензодиазепины наиболее эффективны для краткосрочного лечения, однако их длительное применение может привести к побочным эффектам и явлениям отмены. Небензодиазепиновые препараты нового поколения, такие как золпидем, залеплон, эсзопиклон и рамелтеон, обладают лучшим профилем безопасности, что делает их лучшим выбором для долгосрочного лечения хронической бессонницы.
Лечение следует начинать с немедикаментозных методов, таких как соблюдение гигиены сна и физические упражнения. Доказано, что когнитивно-поведенческая терапия может быть эффективна. В некоторых исследованиях физические упражнения показали, что они улучшают сон не хуже, чем бензодиазепины, и с учетом их дополнительных преимуществ для здоровья, их рекомендуют пациентам с бессонницей.
Снотворные препараты обычно назначают только на короткий период, при этом частота и продолжительность их использования должны быть индивидуализированы в зависимости от обстоятельств каждого пациента. Следует избегать регулярного использования безрецептурных препаратов, содержащих антигистаминные препараты. Алкоголь может вызвать зависимость и не должен использоваться в качестве снотворного. Опиаты полезны при бессоннице, связанной с болью.
Бензодиазепины наиболее эффективны для краткосрочного лечения, однако их длительное применение может привести к побочным эффектам и явлениям отмены. Небензодиазепиновые препараты нового поколения, такие как золпидем, залеплон, эсзопиклон и рамелтеон, обладают лучшим профилем безопасности, что делает их лучшим выбором для долгосрочного лечения хронической бессонницы.
Ключевые рекомендации лечения
A = последовательные, качественные, ориентированные на пациента доказательства; B = противоречивые или ограниченного качества, ориентированные на пациента доказательства; C = консенсус, ориентированные на болезнь доказательства, обычная практика, экспертное мнение или серия случаев.
Оценка
Критерии диагностики бессонницы представлены в таблице 1. Хотя существует несколько систем классификации, наиболее практично разделить бессонницу на две группы в зависимости от её продолжительности: острая (менее 30 дней) и хроническая (30 дней и более).
Если бессонница связана с другим заболеванием, её называют коморбидной бессонницей (таблица 2). Только примерно 15–20% пациентов с хронической бессонницей не имеют других сопутствующих диагнозов (первичная бессонница).
Если бессонница связана с другим заболеванием, её называют коморбидной бессонницей (таблица 2). Только примерно 15–20% пациентов с хронической бессонницей не имеют других сопутствующих диагнозов (первичная бессонница).
Таблица 1. Критерии диагностики бессонницы
По крайней мере одна из следующих жалоб:
По крайней мере одна из следующих жалоб:
- Трудности с засыпанием и/или поддержанием сна
- Плохое качество сна
- Проблемы со сном, несмотря на достаточные возможности и условия для его наступления
- Слишком раннее пробуждение
- Нарушение внимания, концентрации или памяти
- Беспокойство или переживания по поводу сна
- Дневная сонливость
- Ошибки или несчастные случаи на работе или во время вождения
- Усталость или недомогание
- Желудочно-кишечные симптомы
- Отсутствие мотивации
- Нарушение настроения или раздражительность
- Социальная или профессиональная дисфункция или плохая успеваемость в школе
- Головные боли напряжения
Таблица 2. Виды и причины бессонницы
Острая бессонница: причины, не длящиеся более 30 дней
*Ситуационный стресс: профессиональный, межличностный, финансовый, академический или медицинский
*Медицинские расстройства: артропатии, рак, хроническая боль, застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), терминальная стадия почечной недостаточности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ВИЧ/СПИД, гипертиреоз, никтурия, вызванная гипертрофией предстательной железы, инсульт
*— Перечислены в порядке от наиболее распространённых к наименее распространённым.
Острая бессонница: причины, не длящиеся более 30 дней
*Ситуационный стресс: профессиональный, межличностный, финансовый, академический или медицинский
- Факторы окружающей среды, такие как шум
- Смерть или болезнь близкого человека
*Медицинские расстройства: артропатии, рак, хроническая боль, застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), терминальная стадия почечной недостаточности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ВИЧ/СПИД, гипертиреоз, никтурия, вызванная гипертрофией предстательной железы, инсульт
- Лекарства: антихолинергические средства, антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), бупропион (Веллбутрин)), ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), противоэпилептические средства (ламотриджин (Ламиктал), фенитоин (Дилантин)), противоопухолевые средства, бета-блокаторы, бронходилататоры (бета-агонисты), стимуляторы центральной нервной системы (метилфенидат (Риталин), декстроамфетамин (Декстростат), никотин (Никотрол)), интерферон альфа, прочие (диуретики, аторвастатин (Липитор), леводопа, хинидин), стероиды, оральные контрацептивы, прогестерон, гормон щитовидной железы
- Первичные расстройства сна: синдром периодических движений конечностей, синдром беспокойных ног, апноэ во сне
- Психические расстройства: тревожные расстройства, биполярное расстройство или шизофрения, большие депрессивные или дистимические расстройства, расстройства личности, посттравматическое стрессовое расстройство
- Нарушения режима сна и бодрствования: нерегулярный цикл сна и бодрствования, смена часовых поясов, сменная работа
- Злоупотребление психоактивными веществами: алкоголь, кофеин, наркотическая абстиненция, стимуляторы (например, амфетамины, метамфетамины)
*— Перечислены в порядке от наиболее распространённых к наименее распространённым.
Как часто у вас возникают проблемы со сном и насколько сильно бессонница влияет на вашу повседневную жизнь (например, на качество жизни, работу, настроение и социальную активность) — это, вероятно, самые важные факторы, которые определяют, нужно ли вам пройти оценку и лечение.
Если в ходе первоначальной оценки выясняется, что причиной бессонницы является острый стресс, такой как горе или шум, дальнейшая диагностика не требуется, и можно сразу приступить к лечению. Однако если вы не реагируете на лечение или если есть подозрения на наличие сопутствующих заболеваний, необходима более глубокая оценка.
Оценка хронической бессонницы должна включать подробный сбор анамнеза и физическое обследование для выявления возможных сопутствующих медицинских или психических проблем. Она может также включать беседу с вашим партнером или опекуном. Оценка должна включать в себя измерение дисфункции сна и ведение дневника сна (таблица 3). После этой оценки можно будет определить, требуется ли дальнейшее тестирование или медикаментозное лечение.
Если в ходе первоначальной оценки выясняется, что причиной бессонницы является острый стресс, такой как горе или шум, дальнейшая диагностика не требуется, и можно сразу приступить к лечению. Однако если вы не реагируете на лечение или если есть подозрения на наличие сопутствующих заболеваний, необходима более глубокая оценка.
Оценка хронической бессонницы должна включать подробный сбор анамнеза и физическое обследование для выявления возможных сопутствующих медицинских или психических проблем. Она может также включать беседу с вашим партнером или опекуном. Оценка должна включать в себя измерение дисфункции сна и ведение дневника сна (таблица 3). После этой оценки можно будет определить, требуется ли дальнейшее тестирование или медикаментозное лечение.
Таблица 3. Оценка бессонницы
История и обследование
Сбор анамнеза и медицинский осмотр позволяют выявить любые сопутствующие заболевания, как медицинские, так и психиатрические. История сна должна быть подробной, охватывающей весь день, включая беседу с партнером или лицом, осуществляющим уход. Важно опросить их о привычках пациента ко сну, его дневном функционировании, употреблении психоактивных веществ, таких как алкоголь, табак и кофеин, а также о храпе, апноэ и любых необычных движениях конечностей. Также следует собрать информацию о приеме лекарств. Медицинский осмотр должен включать неврологическое обследование и краткую шкалу оценки психического состояния.
Дневник сна
Ведение дневника сна в течение двух недель позволит собрать важную информацию о времени отхода ко сну, времени подъема, дневном сне, задержке засыпания, количестве ночных пробуждений, общем времени сна и настроении пациента при пробуждении. Важно также учитывать дневные симптомы, такие как сонливость и частота дневного сна.
Полисомнография и множественное тестирование латентности сна
Полисомнография, или полное исследование сна, может быть полезна при подозрении на апноэ во сне или синдром периодических движений конечностей. Особенно эффективна она в случаях, когда поведенческая и психофармакологическая терапия не приносят результатов.
Актиграфия
Актиграфия, или мониторинг активности, представляет собой устройство, обычно надеваемое на запястье, которое регистрирует движение. Отсутствие движения в течение определенного периода времени соответствует сну. Этот метод позволяет оценить режимы сна у пациентов с бессонницей, проанализировать положительные эффекты лечебных мер, диагностировать нарушения циркадных ритмов и оценить сон у пациентов, не способных перенести полисомнографию.
Нейровизуализация
Нейровизуализация может быть назначена, если на основании анамнеза и осмотра есть подозрение на структурные нарушения, такие как объемные поражения или артериовенозные мальформации.
История и обследование
Сбор анамнеза и медицинский осмотр позволяют выявить любые сопутствующие заболевания, как медицинские, так и психиатрические. История сна должна быть подробной, охватывающей весь день, включая беседу с партнером или лицом, осуществляющим уход. Важно опросить их о привычках пациента ко сну, его дневном функционировании, употреблении психоактивных веществ, таких как алкоголь, табак и кофеин, а также о храпе, апноэ и любых необычных движениях конечностей. Также следует собрать информацию о приеме лекарств. Медицинский осмотр должен включать неврологическое обследование и краткую шкалу оценки психического состояния.
Дневник сна
Ведение дневника сна в течение двух недель позволит собрать важную информацию о времени отхода ко сну, времени подъема, дневном сне, задержке засыпания, количестве ночных пробуждений, общем времени сна и настроении пациента при пробуждении. Важно также учитывать дневные симптомы, такие как сонливость и частота дневного сна.
Полисомнография и множественное тестирование латентности сна
Полисомнография, или полное исследование сна, может быть полезна при подозрении на апноэ во сне или синдром периодических движений конечностей. Особенно эффективна она в случаях, когда поведенческая и психофармакологическая терапия не приносят результатов.
Актиграфия
Актиграфия, или мониторинг активности, представляет собой устройство, обычно надеваемое на запястье, которое регистрирует движение. Отсутствие движения в течение определенного периода времени соответствует сну. Этот метод позволяет оценить режимы сна у пациентов с бессонницей, проанализировать положительные эффекты лечебных мер, диагностировать нарушения циркадных ритмов и оценить сон у пациентов, не способных перенести полисомнографию.
Нейровизуализация
Нейровизуализация может быть назначена, если на основании анамнеза и осмотра есть подозрение на структурные нарушения, такие как объемные поражения или артериовенозные мальформации.
Обзор лечения
В идеале, лечение бессонницы должно способствовать улучшению как количества, так и качества сна, а также повышению дневной активности, включая бдительность и концентрацию, с минимальными побочными эффектами от медикаментов.
Схема оценки и лечения пациента с бессонницей представлена на рисунке 1. Большинство экспертов советуют начинать с нефармакологических методов, как это показано в таблице 4. Доказана эффективность релаксационной терапии и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которые могут сохраняться в течение 6–24 месяцев.
В некоторых исследованиях было показано, что физические упражнения улучшают сон так же хорошо, как и бензодиазепины, и с учётом их других преимуществ для здоровья, они рекомендуются пациентам с бессонницей.
Поведенческие и когнитивные вмешательства имеют минимальный риск побочных эффектов, но их недостатки включают высокую первоначальную стоимость, отсутствие страхового покрытия, ограниченное количество обученных терапевтов и снижение эффективности у пожилых людей.
Схема оценки и лечения пациента с бессонницей представлена на рисунке 1. Большинство экспертов советуют начинать с нефармакологических методов, как это показано в таблице 4. Доказана эффективность релаксационной терапии и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которые могут сохраняться в течение 6–24 месяцев.
В некоторых исследованиях было показано, что физические упражнения улучшают сон так же хорошо, как и бензодиазепины, и с учётом их других преимуществ для здоровья, они рекомендуются пациентам с бессонницей.
Поведенческие и когнитивные вмешательства имеют минимальный риск побочных эффектов, но их недостатки включают высокую первоначальную стоимость, отсутствие страхового покрытия, ограниченное количество обученных терапевтов и снижение эффективности у пожилых людей.
Оценка и лечение бессонницы. Подход к оценке и лечению пациента с бессонницей.
Оценка и лечение бессонницы. Подход к оценке и лечению пациента с бессонницей.
Таблица 4. Немедикаментозное лечение бессонницы
Фармакологическая терапия
Гипнотики (снотворные препараты) рекомендуются в тех случаях, когда необходимо быстро облегчить симптомы бессонницы, когда она приводит к серьезным нарушениям, когда немедикаментозные методы не дают желаемого результата или когда бессонница сохраняется после лечения основного заболевания.
В таблице 5 представлены рекомендации по назначению снотворных средств.
В таблице 5 представлены рекомендации по назначению снотворных средств.
Таблица 5. Рекомендации по назначению снотворных средств
Перед тем как приступить к использованию снотворных препаратов, необходимо выявить и устранить конкретные факторы, способствующие бессоннице. К ним могут относиться:
Снотворные средства следует избегать или использовать с осторожностью, если у пациента есть такие заболевания, как:
Перед тем как приступить к использованию снотворных препаратов, необходимо выявить и устранить конкретные факторы, способствующие бессоннице. К ним могут относиться:
- Поведение, которое мешает заснуть.
- Обстоятельства, которые нарушают ночной отдых.
- Основные расстройства, вызывающие бессонницу.
Снотворные средства следует избегать или использовать с осторожностью, если у пациента есть такие заболевания, как:
- Злоупотребление психоактивными веществами в прошлом.
- Миастения.
- Нарушения дыхания.
- Острое нарушение мозгового кровообращения.
Антигистаминные препараты
Почти 25% пациентов, страдающих бессонницей, прибегают к использованию безрецептурных снотворных препаратов, а 5% принимают их как минимум несколько раз в неделю.
Следует избегать регулярного использования безрецептурных антигистаминных препаратов, таких как дифенгидрамин (Бенадрил) и доксиламин (Юнисом), поскольку они обладают минимальной эффективностью в качестве снотворных средств, могут негативно влиять на качество сна и вызывать остаточную сонливость.
Следует избегать регулярного использования безрецептурных антигистаминных препаратов, таких как дифенгидрамин (Бенадрил) и доксиламин (Юнисом), поскольку они обладают минимальной эффективностью в качестве снотворных средств, могут негативно влиять на качество сна и вызывать остаточную сонливость.
Травяные и пищевые добавки
Многие травы и пищевые добавки, такие как корень валерианы, мелатонин, лаванда, страстоцвет, зверобой, глутамин, ниацин и L-триптофан, рекламируются как средства для улучшения сна. Однако научных доказательств их эффективности недостаточно, за исключением мелатонина и валерианы.
Мелатонин — это гормон, вырабатываемый эпифизом, который участвует в регуляции сна. Он может помочь при бессоннице, вызванной нарушениями циркадного ритма, такими как смена часовых поясов или сменный график работы. Мелатонин был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения расстройств циркадного ритма сна у слепых детей и взрослых. Однако препараты с мелатонином не регулируются, и их эффективность может сильно различаться. В высоких дозах мелатонин может вызывать нарушения сна, дневную усталость, головную боль, головокружение и раздражительность (см. таблицу 6). Долгосрочная безопасность применения мелатонина недостаточно изучена.
Корень валерианы вызывает центральную седацию, ингибируя распад γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) или ее метаболитов. Существует минимальное количество доказательств его эффективности в лечении бессонницы. Остаточная дневная седация и, редко, гепатотоксичность являются побочными эффектами.
Мелатонин — это гормон, вырабатываемый эпифизом, который участвует в регуляции сна. Он может помочь при бессоннице, вызванной нарушениями циркадного ритма, такими как смена часовых поясов или сменный график работы. Мелатонин был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения расстройств циркадного ритма сна у слепых детей и взрослых. Однако препараты с мелатонином не регулируются, и их эффективность может сильно различаться. В высоких дозах мелатонин может вызывать нарушения сна, дневную усталость, головную боль, головокружение и раздражительность (см. таблицу 6). Долгосрочная безопасность применения мелатонина недостаточно изучена.
Корень валерианы вызывает центральную седацию, ингибируя распад γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) или ее метаболитов. Существует минимальное количество доказательств его эффективности в лечении бессонницы. Остаточная дневная седация и, редко, гепатотоксичность являются побочными эффектами.
Таблица 6. Фармакологическое лечение бессонницы
примечание: Стимуляция ЦНС включает бессонницу, нервозность, эйфорию, раздражительность, тремор, кошмары, галлюцинации и судороги. CYPxxx антагонизируется или потенцируется индукторами и ингибиторами системы цитохрома P450, изоформами 1A2, 2C9, 2D6, 3A
FDA = Управление по контролю за продуктами и лекарствами США; ЦНС = центральная нервная система; СИОЗС = селективный ингибитор обратного захвата серотонина .
Читать далее
FDA = Управление по контролю за продуктами и лекарствами США; ЦНС = центральная нервная система; СИОЗС = селективный ингибитор обратного захвата серотонина .
Читать далее
Алкоголь
По крайней мере, 10% молодых людей ежегодно принимают безрецептурные препараты или употребляют алкоголь с целью улучшения сна. Алкоголь, являясь стимулятором и депрессантом центральной нервной системы, воздействует непосредственно на ГАМК-зависимые каналы, сокращая время засыпания.
Однако он также может привести к нарушению сна, увеличению периода бодрствования после засыпания и подавлению быстрого сна. Употребление алкоголя в качестве снотворного может привести к развитию зависимости, поэтому не рекомендуется его использование в этих целях.
Однако он также может привести к нарушению сна, увеличению периода бодрствования после засыпания и подавлению быстрого сна. Употребление алкоголя в качестве снотворного может привести к развитию зависимости, поэтому не рекомендуется его использование в этих целях.
Барбитураты, опиаты и антидепрессанты
Барбитураты действуют как агонисты мозговых рецепторов ГАМК А, уменьшая задержку начала сна и подавляя быстрый сон. Они эффективны при кратковременной бессоннице (т. е. до двух недель), но теряют способность вызывать и поддерживать сон после этого периода. Более длительное использование (т. е. более двух недель) связано с толерантностью, физической и психологической зависимостью и усилением побочных эффектов (т. е. возбуждением, спутанностью сознания, кошмарами, галлюцинациями, летаргией и похмельем). Барбитураты следует редко использовать в качестве снотворных.
Опиаты фрагментируют сон и сокращают фазу быстрого сна и 2-й фазы сна. Вызывая анальгезию и седацию, опиаты могут быть подходящими для тщательно отобранных пациентов с бессонницей, связанной с болью.
Некоторые антидепрессанты (например, амитриптилин, доксепин, тразодон [Desyrel], миртазапин [Remeron]) оказывают седативный эффект, блокируя пресинаптические рецепторы ацетилхолина, норадреналина и серотонина. По сравнению с плацебо антидепрессанты уменьшают задержку засыпания и бодрствование после засыпания (таблица 7). Они также увеличивают общее время сна, эффективность сна и качество сна, но подавляют фазу быстрого сна. Антидепрессанты являются эффективным вариантом лечения у пациентов с бессонницей и сопутствующей депрессией. Тразодон является наиболее часто назначаемым снотворным, но нет достаточных доказательств в поддержку его использования при отсутствии депрессии.
Опиаты фрагментируют сон и сокращают фазу быстрого сна и 2-й фазы сна. Вызывая анальгезию и седацию, опиаты могут быть подходящими для тщательно отобранных пациентов с бессонницей, связанной с болью.
Некоторые антидепрессанты (например, амитриптилин, доксепин, тразодон [Desyrel], миртазапин [Remeron]) оказывают седативный эффект, блокируя пресинаптические рецепторы ацетилхолина, норадреналина и серотонина. По сравнению с плацебо антидепрессанты уменьшают задержку засыпания и бодрствование после засыпания (таблица 7). Они также увеличивают общее время сна, эффективность сна и качество сна, но подавляют фазу быстрого сна. Антидепрессанты являются эффективным вариантом лечения у пациентов с бессонницей и сопутствующей депрессией. Тразодон является наиболее часто назначаемым снотворным, но нет достаточных доказательств в поддержку его использования при отсутствии депрессии.
Снотворные препараты бензодиазепинового типа
Бензодиазепины связываются с рецепторами ГАМК и ГАМК А, действуя как агонисты. Они имеют меньший риск передозировки и злоупотребления, чем барбитураты. Бензодиазепины увеличивают время сна и улучшают качество сна за счет сокращения задержки начала сна и бодрствования после начала сна, а также за счет повышения эффективности сна (таблица 7). Однако они также усиливают угнетение ЦНС алкоголем или другими седативными средствами.
Бензодиазепины, которые были одобрены FDA для лечения хронической бессонницы, включают эстазолам, флуразепам (Dalmane), темазепам (Restoril), квазепам (Doral) и триазолам (Halcion). Предпочтительны быстродействующие препараты с более коротким периодом полувыведения (т. е. эстазолам, триазолам и темазепам). Темазепам имеет более медленное начало действия и менее эффективен для инициации сна. Флуразепам и куазепам имеют период полураспада более 24 часов.
Бензодиазепины, которые были одобрены FDA для лечения хронической бессонницы, включают эстазолам, флуразепам (Dalmane), темазепам (Restoril), квазепам (Doral) и триазолам (Halcion). Предпочтительны быстродействующие препараты с более коротким периодом полувыведения (т. е. эстазолам, триазолам и темазепам). Темазепам имеет более медленное начало действия и менее эффективен для инициации сна. Флуразепам и куазепам имеют период полураспада более 24 часов.
Таблица 7. Косвенные сравнения эффективности лечения бессонницы
SOL = задержка засыпания, среднее отличие от плацебо в минутах; WASO = бодрствование после засыпания, среднее отличие от плацебо в минутах; SMD = стандартизированное среднее отличие от плацебо — чем больше разница, тем эффективнее лекарство .
*— Процент времени, проведенного во сне, от общего времени, проведенного в постели .
†— Разница рисков для нежелательных явлений. Разница рисков — это повышенный риск нежелательных явлений по сравнению с плацебо или отсутствием лечения .
*— Процент времени, проведенного во сне, от общего времени, проведенного в постели .
†— Разница рисков для нежелательных явлений. Разница рисков — это повышенный риск нежелательных явлений по сравнению с плацебо или отсутствием лечения .
Бензодиазепины считаются наиболее эффективными для кратковременного лечения бессонницы, поскольку при длительном использовании могут возникнуть толерантность и зависимость.
Если бензодиазепины используются более четырех недель, повышается риск зависимости, которая определяется как компульсивная или хроническая потребность в их приёме. Также могут возникнуть симптомы отмены — комплекс признаков, возникающих после прекращения употребления. По статистике, у 10−30% хронических потребителей бензодиазепинов развивается зависимость, а 50% сталкиваются с симптомами отмены.
Вероятность зависимости увеличивается при ежедневном применении в течение более четырёх месяцев, использовании более высоких доз, а также у пожилых пациентов, пациентов с историей зависимости от снотворных или алкоголя и при применении высокоактивных бензодиазепинов короткого действия.
Отмена бензодиазепинов может вызвать беспокойство, депрессию, тошноту, изменения восприятия, рикошетную бессонницу, интенсивные сны, кошмары и плохую консолидацию памяти. Симптомы отмены могут появиться в течение нескольких часов после прекращения приёма бензодиазепинов короткого действия или до трёх недель — после прекращения приёма бензодиазепинов длительного действия.
Хотя постепенное снижение дозы часто рекомендуется, само по себе оно не эффективно для долгосрочного прекращения приёма. Однако сочетание когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) с постепенным снижением дозы бензодиазепинов приводит к успешному прекращению приёма у 70% пациентов в течение 12 месяцев.
Препараты короткого действия могут вызвать рикошетную бессонницу в ту же ночь, когда был принят препарат, что приводит к антеградному ухудшению памяти. Их использование повышает риск дорожно-транспортных происшествий, падений и серьёзных травм, а также смертельной передозировки у пожилых людей. Все бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания у пациентов с легочными заболеваниями.
Если бензодиазепины используются более четырех недель, повышается риск зависимости, которая определяется как компульсивная или хроническая потребность в их приёме. Также могут возникнуть симптомы отмены — комплекс признаков, возникающих после прекращения употребления. По статистике, у 10−30% хронических потребителей бензодиазепинов развивается зависимость, а 50% сталкиваются с симптомами отмены.
Вероятность зависимости увеличивается при ежедневном применении в течение более четырёх месяцев, использовании более высоких доз, а также у пожилых пациентов, пациентов с историей зависимости от снотворных или алкоголя и при применении высокоактивных бензодиазепинов короткого действия.
Отмена бензодиазепинов может вызвать беспокойство, депрессию, тошноту, изменения восприятия, рикошетную бессонницу, интенсивные сны, кошмары и плохую консолидацию памяти. Симптомы отмены могут появиться в течение нескольких часов после прекращения приёма бензодиазепинов короткого действия или до трёх недель — после прекращения приёма бензодиазепинов длительного действия.
Хотя постепенное снижение дозы часто рекомендуется, само по себе оно не эффективно для долгосрочного прекращения приёма. Однако сочетание когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) с постепенным снижением дозы бензодиазепинов приводит к успешному прекращению приёма у 70% пациентов в течение 12 месяцев.
Препараты короткого действия могут вызвать рикошетную бессонницу в ту же ночь, когда был принят препарат, что приводит к антеградному ухудшению памяти. Их использование повышает риск дорожно-транспортных происшествий, падений и серьёзных травм, а также смертельной передозировки у пожилых людей. Все бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания у пациентов с легочными заболеваниями.
Небензодиазепиновые снотворные средства
Новые небензодиазепиновые препараты избирательно взаимодействуют с бензодиазепиновыми рецепторами первого типа в центральной нервной системе, не влияют на стадии сна и не провоцируют эффект «отскока» быстрого сна.
Тахифилаксия (привыкание) к ним встречается редко, они метаболизируются в печени, что требует коррекции дозировки у пожилых и пациентов с нарушением функций печени.
Небензодиазепины демонстрируют аналогичную эффективность с бензодиазепинами, но имеют меньший риск побочных эффектов. Однако они могут вызывать нарушение памяти и психомоторную заторможенность.
Среди одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения бессонницы небензодиазепиновых снотворных: золпидем (Ambien), залеплон (Sonata) и эсзопиклон (Lunesta).
Тахифилаксия (привыкание) к ним встречается редко, они метаболизируются в печени, что требует коррекции дозировки у пожилых и пациентов с нарушением функций печени.
Небензодиазепины демонстрируют аналогичную эффективность с бензодиазепинами, но имеют меньший риск побочных эффектов. Однако они могут вызывать нарушение памяти и психомоторную заторможенность.
Среди одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения бессонницы небензодиазепиновых снотворных: золпидем (Ambien), залеплон (Sonata) и эсзопиклон (Lunesta).
Золпидем
Золпидем сокращает время засыпания, улучшает качество сна, увеличивает стадию 2 и медленноволновой сон и не вызывает привыкания или отскока после пяти недель непрерывного применения в рекомендуемых дозах. Побочные эффекты возникают при дозах более 20 мг в день.
Версия с контролируемым высвобождением (Ambien CR) в дозировке от 6,25 до 12,5 мг в день может быть лучше для поддержания сна, но ее не следует назначать повторно после ночных пробуждений и она не снижает побочные эффекты. Прямые сравнения золпидема с золпидемом с контролируемым высвобождением не проводились.
Версия с контролируемым высвобождением (Ambien CR) в дозировке от 6,25 до 12,5 мг в день может быть лучше для поддержания сна, но ее не следует назначать повторно после ночных пробуждений и она не снижает побочные эффекты. Прямые сравнения золпидема с золпидемом с контролируемым высвобождением не проводились.
Залеплон
Залеплон уменьшает задержку начала сна. Его короткий период полувыведения (т. е. один час) позволяет повторно вводить препарат после ночных пробуждений. Он особенно полезен для пациентов, у которых есть проблемы с засыпанием и поддержанием сна, и может вводиться за четыре часа до предполагаемого времени пробуждения. Залеплон вызывает меньше нарушений памяти и психомоторных расстройств, чем бензодиазепины и золпидем. Некоторые пациенты сообщают о нарушениях зрения, таких как изменение восприятия цвета.
Эсзопиклон
Эсзопиклон, изомер зопиклона, является единственным снотворным, одобренным FDA для использования дольше 35 дней. Эсзопиклон доказал свою эффективность в течение шести месяцев терапии в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, хотя со временем наблюдается некоторое ослабление его эффекта. Он вызывает значительное и устойчивое снижение задержки начала сна, времени бодрствования, количества пробуждений и количества ночей с пробуждением в неделю; он также улучшает общее время сна и качество сна.
Эсзопиклон не изучался напрямую по сравнению с другими снотворными или нефармакологической терапией. Более высокие дозы (от 2 до 3 мг) более эффективны для поддержания сна, тогда как более низкие дозы (от 1 до 2 мг) подходят при трудностях с засыпанием. Начало действия может быть отсрочено, если эсзопиклон принимается с жирной пищей. Сообщалось о редких случаях фатальной передозировки при использовании с другими депрессантами ЦНС.
Эсзопиклон не изучался напрямую по сравнению с другими снотворными или нефармакологической терапией. Более высокие дозы (от 2 до 3 мг) более эффективны для поддержания сна, тогда как более низкие дозы (от 1 до 2 мг) подходят при трудностях с засыпанием. Начало действия может быть отсрочено, если эсзопиклон принимается с жирной пищей. Сообщалось о редких случаях фатальной передозировки при использовании с другими депрессантами ЦНС.
Рамелтеон (Розерем)
Рамелтеон — селективный агонист мелатониновых рецепторов, воздействующий на рецепторы мелатонина МТ 1 и МТ 2 в мозге. Он сокращает задержку засыпания и увеличивает периоды сна.
Однако оценки улучшения у пациентов противоречивы, и сравнительных исследований не проводилось. Рамелтеон не изучался у пациентов с депрессией, тревогой, сменной работой или сменой часовых поясов. Существует низкая вероятность злоупотребления и физической зависимости.
Серьезные побочные эффекты, приписываемые рамелтеону, встречаются редко и затрагивают менее 1% пациентов. Распространенные побочные эффекты включают сонливость, головную боль, усталость, тошноту и головокружение. Метаболизм рамелтеона снижается у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Рамелтеон — единственный нерегулируемый препарат от бессонницы.
Однако оценки улучшения у пациентов противоречивы, и сравнительных исследований не проводилось. Рамелтеон не изучался у пациентов с депрессией, тревогой, сменной работой или сменой часовых поясов. Существует низкая вероятность злоупотребления и физической зависимости.
Серьезные побочные эффекты, приписываемые рамелтеону, встречаются редко и затрагивают менее 1% пациентов. Распространенные побочные эффекты включают сонливость, головную боль, усталость, тошноту и головокружение. Метаболизм рамелтеона снижается у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Рамелтеон — единственный нерегулируемый препарат от бессонницы.
Комбинированная терапия
Существует мало доказательств в поддержку объединения нефармакологических и фармакологических методов лечения бессонницы. Результаты одного исследования, в котором сравнивались бензодиазепин плюс КПТ с одним бензодиазепином, показали, что эффективность сна была минимально улучшена при использовании комбинированной терапии. Бодрствование после начала сна и общее время сна существенно не отличались.
Другое исследование, в котором сравнивались КПТ плюс золпидем, только КПТ, только золпидем и плацебо, обнаружило улучшение задержки начала сна в группе, принимавшей только КПТ. Авторы третьего исследования, в котором сравнивались бензодиазепин плюс КПТ с одной КПТ, не обнаружили различий в результатах сна.
Другое исследование, в котором сравнивались КПТ плюс золпидем, только КПТ, только золпидем и плацебо, обнаружило улучшение задержки начала сна в группе, принимавшей только КПТ. Авторы третьего исследования, в котором сравнивались бензодиазепин плюс КПТ с одной КПТ, не обнаружили различий в результатах сна.
Сравнение методов лечения
Мета-анализ сравнил фармакологическое и нефармакологическое лечение первичной бессонницы и показал их равную краткосрочную эффективность (2-4 недели). Нефармакологическая терапия незначительно улучшила задержку начала сна, но не повлияла на бодрствование после начала сна, количество пробуждений, общее время сна и его качество.
Небензодиазепиновые препараты не сравнивались с другими лекарствами от хронической бессонницы, но косвенные сравнения с плацебо показали одинаковую эффективность золпидема и бензодиазепинов для пациентов моложе 65 лет. У пациентов старше 60 лет использование бензодиазепинов и небензодиазепинов было связано с повышенным риском побочных эффектов.
Потенциал злоупотребления снотворными часто переоценивается. Большинство пациентов принимают их недолго, и только 10–15% — на протяжении длительного времени. Наркоманы редко выбирают небензодиазепины. Передозировка снотворными обычно не опасна для жизни, если не принято более одного препарата из этого класса или опиатов.
Стоимость небензодиазепиновых препаратов выше, чем бензодиазепинов. Экономическая оценка показала, что нефармакологическое лечение (КПТ) обеспечивает чистый прирост в 0,37 лет жизни с поправкой на качество, при этом экономия за 10 лет составляет 2781 доллар США по сравнению с использованием бензодиазепинов.
Небензодиазепиновые препараты не сравнивались с другими лекарствами от хронической бессонницы, но косвенные сравнения с плацебо показали одинаковую эффективность золпидема и бензодиазепинов для пациентов моложе 65 лет. У пациентов старше 60 лет использование бензодиазепинов и небензодиазепинов было связано с повышенным риском побочных эффектов.
Потенциал злоупотребления снотворными часто переоценивается. Большинство пациентов принимают их недолго, и только 10–15% — на протяжении длительного времени. Наркоманы редко выбирают небензодиазепины. Передозировка снотворными обычно не опасна для жизни, если не принято более одного препарата из этого класса или опиатов.
Стоимость небензодиазепиновых препаратов выше, чем бензодиазепинов. Экономическая оценка показала, что нефармакологическое лечение (КПТ) обеспечивает чистый прирост в 0,37 лет жизни с поправкой на качество, при этом экономия за 10 лет составляет 2781 доллар США по сравнению с использованием бензодиазепинов.
Ссылки
- Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. Evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep. 2000;23:243-308.
- Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev. 2002;6:97-111.
- NIH state-of-the-science conference statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults. NIH Consens State Sci Statements 2005;22:1–30. Accessed March 20, 2007.
Посмотреть все
- Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. Evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep. 2000;23:243-308.
- Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev. 2002;6:97-111.
- NIH state-of-the-science conference statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults. NIH Consens State Sci Statements 2005;22:1–30. Accessed March 20, 2007.
- Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, Bialy L, Tubman M, Ospina M, et al. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2005;125:1-10.
- International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
- Thase ME. Correlates and consequences of chronic insomnia. Gen Hosp Psychiatry. 2005;27:100-12.
- Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. The diagnosis and management of insomnia in clinical practice: a practical evidence-based approach. CMAJ. 2000;162:216-20.
- Kupfer DJ, Reynolds CF. Management of insomnia. N Engl J Med. 1997;336:341-6.
- Sateia MJ, Pigeon WR. Identification and management of insomnia. Med Clin North Am. 2004;88:567-96.
- Chesson A, Hartse K, Anderson WM, Davila D, Johnson S, Littner M, et al. Practice parameters for the evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep. 2000;23:237-41.
- Practice parameters for the use of polysomnography in the evaluation of insomnia. Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Sleep. 1995;18:55-7.
- Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev. 2003;1:CD003161.
- Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep. 1999;22:1134-56.
- Murtagh DR, Greenwood KM. Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 1995;63:79-89.
- Smith MT, Perlis ML, Park A, Smith MS, Pennington J, Giles DE, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry. 2002;159:5-11.
- King AC, Oman RF, Brassington GS, Bliwise DL, Haskell WL. Moderate-intensity exercise and self-rated quality of sleep in older adults. A randomized controlled trial. JAMA. 1997;277:32-7.
- Morin AK. Strategies for treating chronic insomnia. Am J Manag Care. 2006;12(8 suppl):S230-45.
- Leopando ZE, Dela Cruz A, Limoso DD, Marcos JA, Alba ME. Clinical practice guidelines on the diagnosis and management of insomnia in family practice: part 2. Asia Pacific Fam Med. 2003;2:45-50.
- Cauffield JS. Supplement used to treat sleep disorders. U.S. Pharmacist. Accessed March 20, 2007.
- Buscemi N, Vandermeer B, Pandya R, Hooton N, Tjosvold L, Hartling L, et al. Melatonin for treatment of sleep disorders. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2004;108:1-7.
- Anxiolytics, sedatives and hypnotics. In: McEvoy GK. AHFS Drug Information 2005. Bethesda, Md.: American Society of Health System Pharmacists, 2005:2386–92. Accessed March 20, 2007.
- Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ. 2000;162:225-33.
- National Institute for Clinical Excellence. Quick reference guide: zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. Accessed March 20, 2007.
- Baillargeon L, Landreville P, Verreault R, Beauchemin J, Gregoire JP, Morin CM. Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural therapy combined with gradual tapering: a randomized trial. CMAJ. 2003;169:1015-20.
- Hemmelgarn B, Suissa S, Huang A, Boivin JF, Pinard G. Benzodiazepine use and the risk of motor vehicle crash in the elderly. JAMA. 1997;278:27-31.
- Thomas RE. Benzodiazepine use and motor vehicle accidents. Systematic review of reported association. Can Fam Physician. 1998;44:799-808.
- Panneman MJ, Goettsch WG, Kramarz P, Herings RM. The costs of benzodiazepine-associated hospital-treated fall injuries in the EU: a Pharmo study. Drugs Aging. 2003;20:833-9.
- Toner LC, Tsambiras BM, Catalano G, Catalano MC, Cooper DS. Central nervous system side effects associated with zolpidem treatment. Clin Neuropharmacol. 2000;23:54-8.
- Scharf MB, Roth T, Vogel GW, Walsh JK. A multicenter, placebo-controlled study evaluating zolpidem in the treatment of chronic insomnia. J Clin Psychiatry. 1994;55:192-9.
- Drover DR. Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics of short-acting hypnosedatives: zaleplon, zolpidem and zopiclone. Clin Pharmacokinet. 2004;43:227-38.
- Krystal AD, Walsh JK, Laska E, Caron J, Amato DA, Wessel TC, et al. Sustained efficacy of eszopiclone over 6 months of nightly treatment: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study in adults with chronic insomnia. Sleep. 2003;26:793-9.
- Nguyen NN, Yu SS, Song JC. Ramelteon: a novel melatonin receptor agonist for the treatment of insomnia. Formulary. 2005;40:146-55.
- Ward CR. Ramelteon (Rozerem) for insomnia. Am Fam Physician. 2006;73:1437-8.
- Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, Biali L, Tubman M, Ospina M, et al. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. Evidence report/technology assessment no. 125. AHRQ Publication no. 05-E021-2. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality, 2005.
- Nowell PD, Mazumdar S, Buysse DJ, Dew MA, Reynolds CF, Kupfer DJ. Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. JAMA. 1997;278:2170-7.
- Glass J, Lanctot KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005;331:1169.
- Darcourt G, Pringuey D, Salliere D, Lavoisy J. The safety and tolerability of zolpidem—an update. J Psychopharmacol. 1999;13:81-93.
- Bell L, Tousignant P. The treatment of insomnia in the elderly: a cost-utility analysis [meeting abstract]. Med Decis Making. 1999;18:487.